Интервью с ортопедом проф. Питером Кохом

Эндопротезирование — одно из выдающихся достижений современной медицины. Доктор Кох, как вы оцениваете историческое развитие эндопротезирования?

Это действительно очень важное достижение, один из важнейших способов терапии, позволяющий вернуть пациенту высокое качество жизни. Методика эндопротезирования коленного сустава разработана около 40 лет назад. С тех пор она прошла огромный путь. Однако качество протеза можно оценить лишь через 15–20 лет, и потому к сегодняшним успехам следует относится с осторожностью.

Когда, по-вашему, операция на коленном или тазобедренном суставе является действительно необходимой? Существуют ли определённые условия для установки пациенту эндопротеза?

Основная задача эндопротеза — уменьшить болевые ощущения. Вторая его функция — улучшить работу сустава. При протезировании тазобедренного сустава обе задачи решаются успешнее, чем при протезировании коленного. Дело в том, что коленный сустав очень сложен, и человек намного быстрее замечает ограничение его работоспособности. Пациент должен быть здоровым, в его организме не должно быть очагов инфекции, таких, например, как гноящийся зуб, инфицированный ноготь на пальце ноги или хронические язвы на ногах, — всё это увеличивает риск заражения при установке протеза!

Какие виды протезов существуют сегодня?

Что касается колена, различают частичное и тотальное эндопротезирование. При частичном протезировании заменяется только один из отделов колена (медиальный компартмент, т.е. внутренняя сторона колена, латеральный компартмент, т.е. его внешняя сторона, или бедренно-надколенниковый компартмент, располагающийся между мыщелком бедра и надколенником). Тотальное эндопротезирование предусматривает различные варианты стабилизации сустава. При этом научно доказанные отличия невелики, и «самого лучшего» протеза коленного сустава не существует. Протезы тазобедренного сустава тоже бывают очень разными, но принцип их функционирования в большинстве случаев один и тот же.

Из каких материалов изготавливаются протезы? Какие материалы часто используете в своей работы вы и почему? Как изменилась ситуация за прошедшее время, какие возможности открывают современные материалы?

Основные материалы — это, как правило, сплавы, содержащие хром, кобальт, никель, иногда титан. Подвижный соединительный элемент состоит из пластмассы (полиэтилена). В эндопротезах тазобедренного сустава чаще применяется титан. Головка сустава может быть сделана из металлического сплава или из керамики.

Если судить по вашему опыту, как долго служит искусственный сустав? Может ли вы назвать конкретные цифры?

Масштабные длительные исследования показывают, что у 80% пациентов протез коленного сустава остаётся на месте и по прошествии 15–20 лет, если в первые два года не возникло осложнений. Ориентировочный срок службы тазобедренного эндопротеза тоже составляет 20 лет. Ответ на вопрос о качестве новых протезов в большей степени зависит, вероятно, не от их дизайна, а от активности пациента. Сегодня известно, что у пациентов моложе 50 лет эндопротезы служат меньше, чем у пожилых пациентов, из-за различий в их активности!

Применяете ли вы какие-то определённые методики и если да, то какие?

Мы часто применяем методику, предполагающую использование индивидуальных резекционных блоков: специально изготовленные инструменты обеспечивают эффективную и точную установку протеза.

Как по-вашему, какие возможности открывает для пациента установка эндопротеза?

Эндопротез устанавливается для избавления от боли или по меньшей мере снижения болевых ощущений, что позволяет восстановить работоспособность сустава. Цель заключается в том, что вернуть пациентам высокое качество жизни.

В чём заключается подготовка пациента к операции? На что необходимо обратить внимание после операции? Как пациенту оптимальным образом подготовиться к операции по замене сустава?

Перед операцией пациент должен быть здоровым, а не выздоравливающим, например, после перенесённого инфекционного заболевания. Показатели анализа крови, и в первую очередь уровень эритроцитов, должны быть в норме. Имеет смысл пройти короткое обследование у лечащего врача, в особенности если за плечами у пациента долгая история болезни. Возможно, потребуется даже принимать препараты, разжижающие кровь. Перед установкой протеза важно санировать полость рта. Если после операции возникает угроза инфекции (из-за гноящегося зуба, вросшего ногтя на пальце ноги, кожного абсцесса или хронических язв на ногах), следует немедленно обратиться к врачу и начать правильное лечение, чтобы предотвратить инфицирование протеза.

Сколько длится в среднем операция по замене сустава? Сколько времени требуется пациенту для восстановления после установки эндопротеза?

Операция по эндопротезированию коленного сустава занимает от одного часа до полутора часов. Сразу же после операции пациент отправляется домой, никаких ограничений по нагрузке на колено нет, но необходимы костыли. Как только пациент захочет и сможет, он начинает ходить без костылей. Как правило, они требуются на протяжении 2 месяцев. Для восстановления хорошей сгибаемости колена важно пройти курс физиотерапии. При эндопротезированиии тазобедренного сустава физиотерапия играет менее важную роль.

Какие риски возникают в ходе операции по замене сустава? Насколько серьёзны эти риски, если судить по вашему практическому опыту?

В ходе самой операции риски невелики. Наиболее тщательно мы защищаемся от заражения протеза — оно происходит примерно в 1% случаев при эндопротезировании тазобедренного сустава и в 1–2% случаев при замене коленного сустава. Инфекции — наиболее распространённая причина повторных операций. Основная проблема протезов коленного сустава заключается в том, что болевые ощущения проходят не у всех пациентов: примерно у 20% остаточные боли сохраняются и спустя год после операции, а половина из них, т.е. 10%, недовольны операцией. Такая цифра кажется небольшой, но на самом деле это много.

Проводятся ли сегодня минимально-инвазивные операции? Что это за операции и в каких случаях они возможны?

В эндопротезировании тазобедренных суставов минимально-инвазивные техники стали стандартом, сегодня они применяются широко. В сфере протезирования коленных суставов предпринимались аналогичные попытки, но реальных преимуществ они не дали. Возникли проблемы с точностью таких операций, и потому от них отказались.

Необходима ли реабилитация после замены сустава, если да, в чём она заключается?

После операции по установке протеза коленного сустава очень большую роль играет физиотерапия. С одной стороны, она восстанавливает подвижность, с другой — позволяет вернуть силы и тем самым повысить работоспособность колена.

Что необходимо делать пациентам после возвращения домой?

Важно ходить на физиотерапевтические процедуры. В первое время подвижность пациента ограничена, и ему потребуется помощь в быту. В некоторых случаях врач должен принять меры для разжижения крови (в целях профилактики тромбоза).

Требуются ли контрольные обследования после операции, если да, то как часто?

В общем случае мы проводим контрольное обследование через два месяца после операции. При этом оценивается состояние коленного сустава, наличие опухоли, степень подвижности. Рентгеновский снимок позволяет понять текущую ситуацию. Если всё в порядке, следующее контрольное обследование проходит через год. После этого пациенты без жалоб приходят на осмотр спустя пять лет, а затем — через десять лет. Разумеется, те, у кого возникают проблемы, обращаются к врачу раньше.

Над какими проектами вы работаете в настоящее время? Как вы следите за новостями в своей профессиональной области?

Я по-прежнему задействован в проекте по разработке индивидуальных инструментов для конкретных пациентов (patient-specific instruments, PSI) и выпустил ряд публикаций по этой теме. Кроме того, я являюсь членом Ассоциации хирургии коленного сустава и благодаря этому знаю о новейших разработках в этой сфере.

________________________

1. Die Endoprothetik ist eine der herausragenden Errungenschaften der modernen Medizin. Dr. Koch, wie bewerten Sie die historische Entwicklung der Endoprothetik?

Die Endoprothetik ist tatsächlich eine solch wichtige Errungenschaft und bedeutet wohl eine der wichtigsten medizinischen Therapien zur Wiedererlangung der Lebensqualität der Patienten. Die Knieendoprothetik selbst ist erst etwa 40 Jahre alt und hat sich enorm entwickelt. Ob eine Prothese letztendlich gut ist sieht man allerdings erst nach 15 bis 20 Jahren, weshalb aktuelle Verbesserungen vorsichtig zu beurteilen sind.

2. Wann ist es Ihrer Meinung nach notwendig sich einer Operation des Knie- oder Hüftgelenkes zu unterziehen? / Muss der Patient für eine Endoprothesen-Operation bestimmte Voraussetzungen mitbringen?

Eine Endoprothese soll in erster Linie Schmerzen lindern, in zweiter Linie die Funktion eines Gelenkes verbessern. Beide Aspekte gelingen der Hüftprothese besser als der Knieprothese, da das Knie ein komplexeres Gelenk ist, eine Funktionseinschränkung vom Patienten viel schneller verspürt wird. Der Patient sollte bei guter Gesundheit sein, es dürfen keine Infektionsherde bestehen wie zB. ein eitriger Zahn, ein infizierter Zehennagel, offene Beine (Ulcera) – dies erhöht das Infektionsrisiko bei einer Prothesenoperation!

3. Welche Arten von Prothesen gibt es?

Beim Knie unterscheiden wir Teilprothesen von der Totalprothese. Bei Teilprothesen kann wird nur ein Kompartiment des Knies (Innen- oder Aussenkompartiment, patellofemorales Kompartiment zwischen Oberschenkelrolle und Kniescheibe) ersetzt. Bei den Totalprothesen gibt es wiederum verschiedene Möglichkeiten der Stabilisierung, wobei die wissenschaftlich nachgewiesenen Unterschiede gering sind und es nicht „die beste“ Knieprothese gibt. Bei den Hüftprothesen gibt es zwar auch sehr viele verschiedene Designs, die Funktionsweise der Prothese ist aber meistens die gleiche.

4. Welche Materialien werden für eine Prothese verwendet? Welche Materialen verwenden Sie sehr häufig in Ihrer Arbeit und warum? Wie hat sich das im Verhältnis zu früher geändert und was machen die jetzigen Materialien möglich?

Die Grundmaterialien sind meist eine Legierung aus Chrom/Kobalt/Nickel, zT. Titan, das mobile Zwischenstück ist ein Kunsstoff, Polyethylen genannt. Bei der Hüftprothese wird häufiger Titan angewende, die Hüftköpfe können aus der Metalllegierung sein oder aus Keramik.

5. Wie lange hält nach Ihrer Erfahrung ein künstliches Gelenk? Können Sie hierzu Zahlen nennen?

Grosse Langzeitstudien zeigen dass eine Knieprothese bei 80% der Patienten auch nach15-20 Jahren noch implantiert ist, sofern es nicht in den ersten zwei Jahren zu Komplikationen gekommen ist. Auch in der Hüftprothetik kann mit 20 Jahren gerechnet werden. Ob die neueren Implantate auch so gut sind ist wahrscheinlich mehr von der Aktivität der Patienten abhängig als vom Design der Prothese, so weiss man heute dass bei Patienten unter 50 Jahren eine Prothese weniger lange hält als bei älteren Patienten – dies wegen der Aktivität!

6. Verwenden Sie bestimmte Techniken und wenn ja, welche?

Wir verwenden oftmals die Technik mit patientenspezifischen Schnittblöcken, das heisst speziell angefertigte Instrumente die eine Prothesenimplantation effizient und präzise machen.

7. Welche Chancen eröffnen sich den Patienten Ihrer Meinung nach durch eine Endoprothese?

Mit einer Endoprothese will man eine Schmerzfreiheit oder zumindest Schmerzarmut erreichen, um auf diese Weise die Funktion eines Gelenkes wieder herstellen zu können. Ziel ist es, dem Patienten wieder mehr Lebensqualität zurückzugeben.

8. Wie bereitet man den Patient für eine Operation vor? Was muss man nach der OP beachten?/ Wie können sich Patienten am besten auf eine gelenkersetzende Operation vorbereiten?

Vor dem Eingriff sollte der Patient gesund sein, nicht in Rekonvaleszenz stehen aufgrund einer zB. durchgemachten Erkrankung. Die Blutwerte sollten in der Norm liegen, insbesondere die roten Blutkörperchen. Eine kurzer Check beim Hausarzt ist sicherlich sinnvoll, insbesondere wenn der Patient schon eine längere Krankengeschichte hat, eventuell sogar eine Blutverdünnung nehmen muss. Gerade auch Schäden an den Zähnen sollten vor einer Prothesenoperation saniert werden. Nach dem Eingriff gilt es, bei drohenden Infektionen (eitriger Zahn, eingewachsener Zehnennagel, Hautabszess oder offene Beine) sofort seinen Hausarzt aufzusuchen und eine korrekte Behandlung einzuleiten, um nicht eine Infektion der Prothese zu riskieren.

9. Wie lange dauert eine gelenkersetzende Operation im Allgemeinen und wie lange braucht ein Patient, bis er sich von einer Endoprothesen-Operation erholt hat

Eine Knieprothesenoperation dauert etwa eine bis eineinhalb Stunden. Der Patient darf voll belasten von Beginn weg, braucht jedoch anfangs die Gehstöcke. Sobald er will und kann können die Stöcke weggelassen werden, im allgemeinen werden diese etwa 2 Monate benutzt. Wichtig ist die Physiotherapie zu Wiedererlangung einer guten Kniebiegung – dies im Gegensatz zur Hüftprothesenoperation, wo die Physiotherapie weniger wichtig ist.

10. Welche Risiken birgt eine gelenkersetzende Operation und wie hoch schätzen Sie das Risiko aufgrund Ihrer praktischen Erfahrung ein?

Die Operation selbst hat nur noch geringe Risiken. Am meisten Respekt haben wir vor Protheseninfektionen, das Risiko beträgt ca. 1% bei den Hüftprothesen und ca. 1-2% bei den Knieprothesen. Infektionen sind auch der häufigste Grund von Revisionsoperationen. Hauptproblem gerade bei den Knieprothesen ist die Tatsache, dass die Patienten nicht immer schmerzfrei werden – man rechnet etwa dass bei 20% der Patienten auch ein Jahr nach der Operation noch Restbeschwerden bestehen, etwa die Hälfte davon, also 10%, sind nicht zufrieden mit der Operation. Das tönt nach wenig, ist aber eigentlich viel.

11. Gibt es heute auch minimal-invasive Maßnahmen? Welche sind diese und wann werden sie angewendet?

In der Hüftprothetik sind minimal-invasive Operationstechniken der Standard und haben sich durchgesetzt. In der Knieprothetik hat man es versucht, wirkliche Vorteile zeigten sich nicht, hingegen ist zeigten sich Probleme bei der Präzision, weshalb wieder davon abgekehrt wurde.

12. Sind Rehabilitationsmaßnahmen notwendig und wenn ja, welche?

Nach einer Knieprothesenoperation ist die Physiotherapie sehr wichtig, einerseits um die Beweglichkeit wieder zu erlangen, andererseits um den Kraftaufbau und damit die Belastbarkeit des Knies zu fördern.

13. Welche Maßnahmen müssen Patienten für ihre Rückkehr nach Hause treffen?

Wichtig ist die Organisation von Physiotherapie-Sitzungen. Auch ist der Patient noch nicht so mobil, und benötigt sicherlich Unterstützung im Haushalt. Eine Blutverdünnung (Thromboseprophylaxe) muss allenfalls durch den Hausarzt kontrolliert werden.

14. Sind nach der Operation Nachkontrollen erforderlich und wenn ja, wie oft?

Wir führen standardmässig eine Kontrolle zwei Monate nach der Operation durch. Dabei wird das Kniegelenk beurteilt, wie es geschwollen ist, wie gut die Beweglichkeit ist. Eine Röntgenkontrolle zeigt zudem die aktuelle Situation. Bei normalem Verlauf folgt dann eine Jahreskontrolle, und bei wiederum problemloser Situation eine 5-Jahres und danach eine 10-Jahreskontrolle. Sollten früher oder zwischen den Terminen Probleme auftreten, werden die Kontrollen natürlich vorgezogen.

15. An welchen Projekten arbeiten Sie momentan? Wie halten Sie sich fachlich auf dem Laufenden?

Ich bin weiterhin am Projekt mit patientenspezifischen Instrumenten (patient-specific instruments, oder PSI) beschäftigt, habe darüber bereits publiziert. Als Mitglied der European Knee Society bin ich zudem am Puls der aktuellen Entwicklung in der Kniechirurgie.